Vida Individual - Dados para contratação

Dados do Segurado
Nome:
CPF:
Data Nascimento:
RG:
Data Emissão RG:
Orgão emissor RG:
Estado Civil:
Sexo:

Endereço
Endereço de Cobrança:
Rua, Av.::
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
E-mail:

Endereço residencial (Se diferente do endereço de cobrança)
Rua, Av.::
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:

Dados da Atividade Profissional
Profissão:
Empresa onde trabalha
Atividade exercida na empresa:
Fone da empresa:
Renda Mensal:

Forma de Pagamento:
Forma de Pagamento (Boleto ou debito em conta):
Se debito em conta informar: Banco:
Agencia:
Conta Corrente:


Beneficiarios:
Nome:
Parentesco/Vinculo (Pai, filho,mãe, esposa, etc...):
Data de Nascimento:
CPF:
RG:
Porcentagem (de 1 a 100%):

Se tiver mais beneficiarios, informar os dados dos mesmos até atingir 100%.

Declaração de Saude:
Quando mediu Pressão arterial:
Pressão Maxima:
Pressão Minima:
Peso:
Altura:


1 - Encontra-se em plena atividade de trabalho ? Caso negativo esclarecer o motivo

2 - É portador de alguma moléstia que o obrigue a realizar consultas médicas ou examoes com acompanhamento médico ? Caso positivo esclarecer o diagnóstico

3 - encontra-se em fase de realização de exames laboratoriais para diagnóstico de doença ? Caso positivo esclarecer:

4 - Já foi submetido a tratamento em regime de internação hospitalar ? caso positivo, informar o período e motivo.

5 - Já foi submetido a tratamento cirurgico ? Inclusive biópsia ? caso positivo informar a data e diagnostico pré-operatorio

6 - Faz uso de medicamento de forma rotineira? Caso positivo esclarecer os nomes dos medicamentos :

7 - Já foi submetido a tratamento de radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos por período prolongado? Caso positivo esclarecer:

8 - É portador de deficiência dos sentidos, visão, audição ou seqüelas em membros ou órgãos? Caso positivo esclarecer:

9 - A) Sexo feminino, favor responder. Tem histórico familiar de câncer de mama,câncer de colo de útero ou câncer no ovário? Se sim relacione:
    
      B) Sexo masculino, favor responder. Tem histórico familiar de câncer de próstata? Se sim relacione:

10 - Pratica pára-quedismo, vôo livre, vôo de ultraleve, esportes radicais e perigosos. Participa de competições esportivas em caráter amador ou profissional? É tripulante amador ou profissional de aeronave? Se sim, esclareça a freqüência semanal.